STJ decide que planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fora da lista da ANS

Por seis votos a três, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O STJ atuou para acabar com divergências existentes na Justiça sobre o alcance da cobertura dos planos de saúde. Se a lista de procedimentos da ANS seria taxativa – as operadoras seriam obrigadas a seguir apenas a lista – ou exemplificativa, ou seja, serviria apenas de base para orientar os planos, que deveriam arcar com outros tratamentos prescritos pelos médicos.

Em setembro do ano passado, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, entendeu que os planos só devem cobrir exames e tratamentos da lista da agência, o que evitaria aumentos excessivos dos preços, mas considerou a hipótese de exceções.

A ministra Nancy Andrighi pediu mais prazo para analisar o processo e, na retomada do julgamento, em fevereiro, apresentou voto divergente. Considerou que a lista da ANS serve apenas de base, que os planos teriam que arcar com qualquer procedimento que tivesse prescrição médica. O julgamento foi interrompido novamente e retomado nesta quarta-feira (8). A ministra foi seguida pelos colegas Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.

O voto vencedor foi o do relator Luis Felipe Salomão, que incorporou entendimento do ministro Villas Bôas Cueva, de que os planos são obrigados a seguir a lista da ANS, dando segurança jurídica e financeira às operadoras, e ampliou as exceções.

“Com efeito a sustentabilidade é um dos princípios de qualquer sistema de saúde, sendo de rigor a previsibilidade e o controle de custos. A incerteza do rol exemplificativo somada a precificações super dimensionadas para conter riscos imprevisíveis, e a frustração de planejamento constituem obstáculos tanto à inclusão de novos entrantes no setor quanto à oxigenação das carteiras de usuários”, disse o ministro Villas Bôas Cueva.

Além do relator e de Cueva, também votaram nesse sentido Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.

Pela tese vencedora, não existindo na lista da ANS opção similar à indicada pelo médico, podem ser abertas exceções, desde que o tratamento tenha eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e internacional. O usuário do plano pode ainda pagar uma taxa extra no contrato para ampliar a cobertura do plano.

O resultado servirá de orientação do Superior Tribunal de Justiça para casos semelhantes. Ou seja, vai acabar prevalecendo nas decisões de juízes de outras instâncias.

Fonte: g1

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